低位直肠癌的一种极限保肛技术:ISR

作者:吉大一院     日期:2016年06月19日

吉大一院结直肠肛门外科多年来一直致力于打造专科疾病的技术特色,多项临床专科技术走在国内前列,成绩斐然。针对低位直肠癌的手术治疗,学科带头人王磊教授多年来积极倡导在保证肿瘤根治性原则的基础上,把加速患者康复,最大化提高患者术后生活质量作为学科工作的重点。几年来,结直肠肛门外科在王磊主任、邰建东副主任的领导下已完成数十例完全腹腔镜下超低位直肠癌的保肛手术(经内括约肌入路直肠切除术,ISR),成功为多名距离肛缘不足3cm的直肠癌患者保留了肛门,术后经过短期的盆底康复训练,都获得了良好的肛门功能。目前手术技术日臻成熟,手术时间短(不到3小时),术中出血极少(不足20ml),术后腹部无切口,患者术后一周内即可出院。

大家一定好奇这是一种什么技术,今天我们就为大家介绍超低位直肠癌保肛手术技术之一:经括约肌间直肠切除术(intersphincteric resection, ISR)。

一、患者的选择

首先并不是所有的超低位直肠癌患者都适合此项技术,需要根据术前MRI、CT、直肠内超声等影像学和直肠指检的结果评估肿瘤分期,只有T3期以下的直肠癌才是适合的,但对于T3期以上者,在新辅助治疗后也往往能够获得行ISR手术的机会。麻醉下指诊对于评估肿瘤活动性、肿瘤与肛门括约肌间的关系对于最终决定术式非常重要。有综述表明经括约肌切除应当适用于T1-3、肿瘤距肛缘30毫米内,伴或不伴肛门内括约肌(IAS)侵犯。

二、手术技术

ISR由Schiessel医师在1994年首次系统提出并推荐应用于低位直肠癌的手术治疗,是指沿着内外括约肌间的解剖平面进行直肠的切除,目的是增加肛门括约肌保留,避免低位直肠癌永久造口。

手术分为腹部和会阴部两个部分:

我学科首先应用腹腔镜在腹腔内进行直肠全系膜的游离和血管根部的淋巴清扫。借助腹腔镜的放大视野可以做到更加精细的操作,出血更少,同时能够完整保护盆神经丛。当游离超过肿瘤下缘1cm或者进入盆底内外括约肌间隙即完成腹部部分。

之后充分发挥我学科肛肠技术的特色优势,借助星状拉钩的良好显露经肛门于肿瘤下缘1cm切除内括约肌,经内外括约肌间隙与腹部分离层面会合,完全离断内括约肌后经肛门脱出肠道肿瘤标本,在经肛门完成切除和吻合。

最后在腹腔镜下完成腹部冲洗和引流管的放置。


 

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沿内外括约肌间隙切开

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经肛门脱出直肠并切除

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经肛置入吻合器

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        吻合完毕的超低位吻合口           

三、早期术后结果

因为手术是完全腹腔镜下操作,腹部无切口,因此患者创伤极小,疼痛明显减轻,术后第一天即下床活动,术后2天进全流食,不到一周即可出院。大大缩短了住院时间和住院费用。


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术后第一天照片                       

四、功能性结果:生活质量获得保证

术后肛门功能是评价低位直肠癌括约肌保留手术临床结果的重要标志,术后短期可能由于肛管静息压不能迅速完全恢复,因此肛门节制功能需要逐渐恢复;但由于保留了肛门外括约肌,因此最大压榨压并不受影响,总之随术后时间的延长肛门功能可以逐渐改善。我科拥有的盆底康复设备可有效辅助肛门功能的改善。另外由于术中对自主神经和盆神经丛的保护,患者术后排尿及性功能未受明显影响。

ISR是一种较早期直肠癌的无障碍保肛技术,是经典手术方法的可替代选择,只要适应证符合标准,结合熟练精确的手术技术和盆底康复训练,治疗超低位直肠癌可以做到“保肛无极限”。